Izpah rame in nestabilnost rame – ortoped Maribor

Po akutnem izpahu omogoča oceno položaja sklepa ter morebitnih kostnih poškodb.

Magnetna resonanca omogoča oceno:

• labruma,
• kapsule,
• rotatorne manšete,
• hrustanca,
• drugih mehkih struktur.

Pri določenih vprašanjih pride v poštev tudi MR artrografija, kjer se pred slikanjem v sklep injicira kontrastno sredstvo.

Kadar sumimo na pomembnejšo kostno poškodbo ali načrtujemo rekonstruktivno operacijo, lahko CT omogoči natančnejšo oceno:

• glenoida,
• kostne izgube sklepne ponvice,
• Hill-Sachsove lezije.

To je pomembno, ker optimalne operacije pri nestabilnosti rame ne izbiramo samo glede na MR labruma.

Ne. Če je prisotna pomembnejša kostna izguba glenoida, velika oziroma biomehansko pomembna Hill-Sachsova lezija ali drugi dejavniki visokega tveganja, samo popravilo labruma morda ne zagotavlja zadostne stabilnosti.

Takrat lahko pridejo v poštev:

• Bankart + remplissage,
• kostni rekonstruktivni posegi,
• pri izbranih bolnikih tudi Latarjet oziroma druga stabilizacijska operacija.

Končne odločitve ne sprejemamo samo na podlagi ene MR ali CT meritve. Pomembna je kombinacija klinične nestabilnosti, poškodbe labruma, kostne izgube glenoida, Hill-Sachsove lezije ter športnih in funkcionalnih zahtev bolnika.

Pri načrtovanju operacije lahko ocenjujemo medsebojno razmerje med Hill-Sachsovo lezijo in razpoložljivo sklepno površino glenoida.

Poenostavljeno:

• pri on-track leziji je tveganje problematičnega ujetja defekta manjše,
• pri off-track leziji lahko Hill-Sachsov defekt pomembneje prispeva k ponovni nestabilnosti.

Ta koncept lahko vpliva na odločitev, ali bo zadostovala Bankartova rekonstrukcija oziroma ali je potrebna dodatna stabilizacija, na primer remplissage ali druga rekonstruktivna tehnika.

Po stabilizacijski operaciji sledi strukturirana rehabilitacija.

Potek je odvisen od izvedenega posega, praviloma pa vključuje:

zaščito rekonstruiranih struktur → postopno vračanje gibljivosti → krepitev → stabilizacijo → športno specifično vadbo → vrnitev k športu

Čas vrnitve k športu je individualen in ni odvisen samo od števila mesecev po operaciji, ampak tudi od:

• zacelitve,
• gibljivosti,
• moči,
• stabilnosti,
• vrste športa.

Program fizioterapije je prilagojen vrsti poškodbe, stopnji nestabilnosti, športnim zahtevam in morebitnemu operativnemu posegu.

Glavni cilji so:

• ponovno vzpostaviti varen obseg gibljivosti,
• okrepiti rotatorno manšeto,
• izboljšati nadzor in stabilnost lopatice,
• izboljšati koordinacijo ramenskega sklepa,
• ponovno vzpostaviti propriocepcijo oziroma občutek položaja sklepa,
• postopno povečati toleranco za obremenitve,
• zmanjšati strah pred položaji, v katerih je prej prišlo do izpaha,
• omogočiti varen povratek k delu in športu.

Posebej pomembna je usklajena aktivacija:

rotatorne manšete + stabilizatorjev lopatice + mišic trupa

Rotatorna manšeta med gibanjem pomaga ohranjati glavico nadlahtnice centrirano v glenoidu, lopatica pa mora zagotavljati stabilno podlago za gibanje celotnega ramenskega kompleksa.

Zato rehabilitacija nestabilne rame ne pomeni samo izvajanja vaj z elastiko za ramo, temveč postopno ponovno vzpostavljanje nadzora celotne kinetične verige.

1. Umiritev simptomov in zaščita sklepa
Zmanjšanje bolečine, nadzor obremenitev in postopno vračanje varnega gibanja.

2. Ponovna vzpostavitev gibljivosti
Gibljivost povečujemo postopoma in v skladu z vrsto poškodbe oziroma izvedenim posegom.

3. Moč in dinamična stabilnost
Krepitev rotatorne manšete, stabilizatorjev lopatice ter izboljšanje nevromišičnega nadzora.

4. Funkcionalne in športno specifične vaje
Postopoma vključujemo hitrejše gibe, oporo na roki, mete, kontakt in druge obremenitve glede na šport.

Vaje lahko pomembno izboljšajo mišično kontrolo, moč in funkcionalno stabilnost, vendar ne morejo vedno odpraviti strukturnega vzroka nestabilnosti.

Če je po izpahu prisotna pomembna:

• Bankartova lezija,
• poškodba sklepne kapsule,
• Hill-Sachsova lezija,
• kostna izguba glenoida,

samo krepitev mišic poškodovanega labruma ali kostnega defekta ne more anatomsko popraviti.

Fizioterapija lahko izboljša funkcionalno stabilnost rame, ne more pa ponovno pritrditi odtrganega labruma ali nadomestiti izgubljene kosti.

Zato je pri ponavljajočih izpahih pomembno najprej ugotoviti vzrok nestabilnosti in šele nato določiti, ali je najbolj primerno nadaljnje konzervativno zdravljenje ali operativna stabilizacija.

Po artroskopski Bankartovi rekonstrukciji, Bankart + remplissage ali drugi stabilizacijski operaciji je rehabilitacija sestavni del zdravljenja.

Program poteka postopno:

zaščita rekonstruiranih struktur → gibljivost → moč → dinamična stabilnost → športno specifična obremenitev → vrnitev k športu

Pomembno je, da rehabilitacija sledi vrsti izvedene operacije. Po remplissage, Bankartovi rekonstrukciji ali kostnem stabilizacijskem posegu se lahko omejitve in hitrost napredovanja razlikujejo.

Zato po operaciji ne priporočamo generičnega programa vaj, ampak individualno načrtovano rehabilitacijo v sodelovanju med kirurgom in fizioterapevtom.